Пересадка кожи при ожогах

При ожогах на большой площади пластика кожи является необходимой мерой. Дело в том, что эпидермис служит защитным барьером организма. При его сильном повреждении инфекция легко проникает к мягким тканям, что приводит к воспалительным процессам, в том числе протекающим в гнойной форме.

Пластика кожи проводится, если имеются следующие показания:

• ожоги 3 и 4 степени;
• ожоговые повреждения 2 и 3 степени на больших участках;
• образование рубцовой ткани;
• трофические раны в местах поражения кожных покровов;
• эстетические дефекты (например, ожоги на лице и др.).

При незначительном повреждении кожных покровов ожоги лечат медикаментозно. При глубоком поражении эпидермиса или обширной площади самостоятельное возобновление кожи невозможно, поэтому пластика тела после ожогов — необходима мера.

Кожная пластика при ожогах не проводится, если имеются некротические очаги и нагноения.

Противопоказанием для трансплантации служат также следующие состояния:

• шоковое состояние из-за сильной боли;
• большая потеря крови;
• психические расстройства;
• присоединение инфекции;
• нарушения работы внутренних органов.

Как проводится дермопластика ран

При аутопластике кожа в качестве импланта берется с живота, бедер (внутренняя поверхность), плеч или грудины (боковая поверхность). Если предстоит пересадка кожи ребенку, то аутопластика используется крайне редко. Это связано с тем, что кожные покровы у такого пациента продолжают расти, и невозможно предусмотреть, как себя поведет участок тела с иссеченными фрагментами.

После того как врач выберет зону для забора материала, пациент готовится к операции. В обязательном порядке он должен пройти все обследования – от аллерготестов на лекарственные препараты до лабораторного исследования крови. Непосредственно перед хирургическим вмешательством больному запрещены еда и напитки, даже если предстоит пересадка кожи на ноге, поскольку операция проводится под общим наркозом.

Сама операция проходит следующим образом:

1. Пациенту вводят наркоз, после разрешения анестезиолога хирург приступает к работе.
2. На участок тела, куда предполагается имплантировать кожу, кладут тонкий полиэтилен. Затем врач рисует очертания раны на нем и переносит материал на тот участок тела, откуда будет производиться забор импланта.
3. По прорисованным линиям на донорском участке хирург делает разрезы эпидермиса и вырезает необходимый по форме и размерам лоскут кожи.
4. Полученный фрагмент укладывают на специальный барабан, который при быстром вращении позволяет снять нужную толщину эпидермиса.
5. Пропущенный через барабан лоскут кожи прикладывается к месту будущего расположения и фиксируется с помощью капроновых нитей.
6. Участок, откуда был взят имплант, обрабатывается препаратами, останавливающими или предупреждающими кровотечения. На него может быть наложена повязка с противовоспалительным препаратом.

Дермопластика ран подразумевает прохождение длительного реабилитационного периода. Его условно делят на три этапа:

• адаптация – длится двое суток после операции;
• регенерация – от 3 суток после хирургического вмешательства до 3 месяцев;
• стабилизация – от 3 месяцев после проведения пересадки.

В ходе всех этапов врачи наблюдают за состоянием участка тела, куда был перенесен фрагмент донорской кожи. Если проводилась пересадка кожи после операции по другому поводу (например, ушивалась глубокая рана либо зашивались рваные сосуды, сухожилия, мышцы), то реабилитационный период будет длиться дольше, поскольку организму нужно будет восстановиться полностью.

В последнее время рассматриваемый тип хирургического вмешательства стал обычной операцией, тем не менее могут возникнуть осложнения и в послеоперационном периоде.

Операция свободной пересадки тканей – наиболее эффективный метод устранения сложных дефектов после тяжелых травм.

Проводятся следующие виды операций:

• Васкуляризированная – с использованием сложного лоскута кожи, сохраняющего сеть сосудов для образования новых капилляров;
• Неваскуляризированная – с использованием расщепленного лоскута, когда самостоятельно образуется новый эпителий.

Такая операция может проходить с использованием тонких лоскутов, средней толщины и донорской ткани во всю толщину.

Пересадка кожи при ожогах

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием.

Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие «активная хирургическая тактика», сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати «Клинитрон», потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Таким образом, активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 — 60% и более поверхности тела.